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宁波患儿术后离世医疗事件调查结果发布 相关单位和责任人受到处理
宁波患儿术后离世医疗事件调查结果发布 相关单位和责任人受到处理
新华社宁波2月5日电(记者方益波、方问禹)近期,宁波大学附属妇女儿童医院一患儿术后不幸离世。宁波市委市政府高度重视,成立多部门组成的调查组,依法依规进行全过程调查核查,于2月5日发布情况通报:医疗事故技术鉴定专家组判定此例属于一级甲等医疗事故,医方承担主要责任,医患双方对鉴定结论已签字确认;宁波市公安局海曙区分局已依法立案侦查;主刀医师陈某贤被免去外二科(心胸)主任职务、吊销医师执业证书,相关涉事医师、医院及领导均受到相应处分处理,市卫生健康委对该起医疗事件处置研判不足、指导不力,被责令作出深刻检查并切实整改。
鉴定专家组综合分析认为,患儿存在混合型房间隔缺损,大小分别约3mm和7mm,右房右室稍增大,同时存在肺动脉高压,有择期手术指征。医方存在以下过失:术前“冠状静脉窦无顶综合征”诊断依据不足;未进行术前多学科讨论,术前评估欠充分;手术时机选择欠妥当;手术入路选择欠谨慎,手术操作出现失误,导致二次房间隔缺损修补,手术时间过长;术中出现突发情况处理及告知欠及时、欠规范;对患儿术后病情严重程度、病情变化的预判和认知不足,术后监测不到位,处理不够及时。医方上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果关系。
患儿自身存在混合型房间隔缺损、肺动脉高压,右肺静脉单干变异,房间隔缺损靠近右肺静脉及下腔静脉开口,增加了手术难度及风险,也与患儿死亡存在一定关联。
调查组还通报了切口缝合、缺损修补操作、病历记录及手术室监控录像等问题的调查核实情况。
据通报,涉事的麻醉医师严某雅被免去麻醉科主任职务,PICU医师董某亚被暂停执业活动6个月,同时,陈某贤、董某亚、严某雅均被处警告、罚款的行政处罚。针对调查发现的问题,市卫生健康委责成妇儿医院作出深刻检查,责令限期改正,并给予警告、罚款的行政处罚;给予医院党委书记陈某警告处分,院长陈某水记大过处分并作免职处理,副院长郑某善作免职处理。
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