正文

构建“精细清算＋阳光支付”新体系

打造医保基金清算提质增效“天水样板”

——天水市高质高效完成2025年度ＤＲＧ付费年终清算的探索与实践

作为甘肃省医保基金清算提质增效三年行动计划试点城市，试点工作开展以来，天水市深入贯彻习近平总书记关于医保工作的重要论述精神，认真落实国家医保局及省局关于医保支付方式改革和医保基金清算提质增效三年行动的部署要求，坚持以人民为中心的发展思想，以总额预算为前提、以数据治理为基础、以季度清算为抓手，创新构建“精细核算、阳光透明、协同高效”的ＤＲＧ付费清算模式，于2026年3月底高标准完成2025年度ＤＲＧ付费年终清算，形成了一套可复制、可推广的“天水经验”，为全省医保支付方式改革提供了鲜活样本。

天水市将ＤＲＧ年终清算作为深化支付方式改革、优化基金管理的“关键切口”，以“三年行动计划”为统领，建立“市级统筹、分级负责、上下联动”的工作格局，市医保局成立由主要领导任组长的试点工作领导小组，下设工作专班，明确“路线图”“时间表”，将ＤＲＧ年终清算分解为清单补传、数据质控、病例分组、特例单议、指标测算、协商谈判六大环节，形成“事前模拟测算、事中协商谈判、事后跟踪评价”的全周期闭环管理链条。

一是突出“早”字抢主动。克服春节假期影响，于1月15日率先启动清算工作，利用40天时间集中攻坚，组织全市253家定点医疗机构完成未入组、歧义组病例补传重传，按照省统一质控规则完成全量数据清洗校验，固化ＤＲＧ分组结果，确保清算工作蹄疾步稳、规范有序。

二是突出“商”字促共识。坚持“开门搞清算”，在完成多轮核心指标模拟测算的基础上，重大事项必经协商。组织临床、医保、病案等领域专家对病组支付标准调整方案进行充分论证，与医疗机构代表、县区经办机构开展多轮协商谈判，做到“测算有依据、调整有尺度、各方能认可”，从源头上保障清算结果公允。

三是突出“严”字控流程。严格执行“超支分担、结余留用”机制，科学设定医疗机构分级调节系数，优化极值病例与特殊组别清算规则，实现险种间、机构间、病组间结付水平均衡合理，全市ＤＲＧ整体结付率由月度预结算103．12％提升至年度104．79％，三级、二级、一级医疗机构结付率分别达106．69％、103．02％、102．36％，激发了医疗机构规范诊疗、控本增效的内生动力，基金使用效率与医疗机构获得感实现“双提升”。

天水市以医保信息平台为支撑，全面推行“数据线上跑、核算机器做、结果网上认”的数字化清算模式，让数据多跑路、让机构少跑腿，大幅提升清算效率与精准度。

一是全流程线上操作。深化国家医保信息平台应用，实现病例分组、指标测算、费用审核、差额补退等环节全流程线上留痕、可溯可查。积极对接省局开发ＤＲＧ季度清算模块，为推进“季度清算为主、年度汇算为辅”新体系奠定技术基础。本次清算覆盖48万余例住院病例，数据质控合格率达100％。

二是全口径数据治理。建立常态化数据质控通报机制，督促定点医疗机构规范使用疾病诊断、手术操作、医疗服务项目等国家医保业务编码，从源头提升数据质量。2025年度全量数据清洗校验覆盖率达100％，歧义组、未入组病例实现动态清零。

三是全要素精准测算。充分评估待遇政策调整、病组历史费用、同级机构均值、全市平均水平等多维度数据，开展10多轮核心指标模拟测算，形成差异化调整方案，确保测算结果科学合理。共调整24个ＤＲＧ病组支付标准，其中上调16个、下调8个，推动病组结付率回归合理区间。

四是全周期动态监测。构建ＤＲＧ基金运行常态化监测体系，按季度分解预算总额，结合基金收入、季节特征、年龄结构、医疗资源配置等因素，提前预警结付率异常病组，及时启动支付标准调整程序。通过精准调控，将定点医疗机构年度整体结余率控制在15％以内，既释放改革红利，又守住基金安全底线。

针对ＤＲＧ付费中新技术、急危重症、高费用病例可能存在的“支付偏离”问题，天水市创新推行规范化申报、专业化评审、透明化追加的特例单议机制，让“例外”有规则、让“特殊”有保障。

一是规范评审流程。制定全市统一的特例单议评审标准，实行“医疗机构申报—专家独立盲审—集体合议认定—结果公示反馈”四步工作法。2025年全市共受理特例单议申请3161份，经专家评审通过2327份，通过率为73．62％，对通过病例按项目付费并在清算中追加差额，消除了医疗机构对ＤＲＧ的顾虑，切实保障医疗机构合理诊疗需求。

二是强化专家支撑。从市、县两级医疗机构遴选临床、医保、病案等领域专家，建立动态调整的评审专家库，实行“双盲”评审和回避制度，确保评审过程公平公正。同时建立意见收集反馈机制，对未通过的病例逐一说明原因，持续提升ＤＲＧ付费管理的精细化、规范化和科学化水平。

三是坚持公开透明。清算方案、支付标准、调整规则等全部向定点医药机构公开，结合数据定向发布机制，定期向医疗机构推送病组结付率、费用结构等分析报告，主动接受监督，畅通监督渠道，真正实现“阳光清算、明白付费”。通过阳光评审，医疗机构的参与度和认可度显著提升，协商谈判达成率达100％。

天水市始终把“群众得实惠、医院得发展、基金得安全”作为清算改革的出发点和落脚点，通过精细化清算撬动医疗服务质效整体提升，切实增强群众和医疗机构的获得感。

一是资金拨付提速增效。强化审核、结算、拨付全流程监管，确保每一笔基金支出合规、精准、可追溯。本次清算总额达14．8亿余元，统筹基金整体补差2361．36万元，清算资金比往年提前2个月拨付到位，有效缓解医疗机构垫资压力和资金周转压力，激发规范诊疗、控本增效的内生动力。

二是赋能基层能力提升。针对一级医疗机构病组覆盖率偏低、部分病组结付率偏差等问题，开展“点对点”ＤＲＧ业务培训，完善支付标准动态调整机制，适度向基层倾斜调节系数，引导常见病、多发病在基层解决，助推分级诊疗落地。全市253家定点医疗机构全部纳入清算范围，实现应纳尽纳、应结尽结。

三是协同联动释放红利。强化医保与医疗机构协同联动，将ＤＲＧ清算与公立医院高质量发展、紧密型县域医共体建设、药品耗材集采等改革协同推进，对薄弱学科、重点学科实施倾斜支付，对集采任务执行到位的机构在清算中给予激励，形成“医保引导、医疗响应、医药跟进”的良好局面。

天水市以基金清算试点为契机，同步推进制度重构、流程再造、标准统一，着力将“试点”变“常态”、将“经验”变“制度”。

一是建立“季度清算为主、年度汇算为辅”新体系。按照“三年行动计划”目标，自2026年起全市ＤＲＧ付费全面实现季清算，清算资金占基金拨付比例逐步压缩至3％左右，变“年终算总账”为“平时算细账”，化解集中清算压力，提高资金周转效率。

二是完善“激励约束并重”新机制。将年度综合考核与清算拨付挂钩，聚焦支付方式改革落实、药品耗材集采执行、医保基金使用绩效等重点领域，实行定量定性结合、线上线下互补的考核方式，考核结果直接用于调整机构调节系数和结余留用比例，让“干得好、管得优”的机构分享更多医保红利。

三是打造“业财一体化”新流程。深化医保业财一体化系统应用，打通业务审核、财务请款、银行拨付全链条，提前与财政部门沟通资金准备，减少冗余环节，确保清算结果产生后第一时间拨付到位。

医保基金清算提质增效，事关基金安全运行、医疗机构健康发展及人民群众切身利益。天水市将以作风建设年和三年行动计划试点为双轮驱动，持续深化ＤＲＧ付费改革，加快完善“精细清算＋阳光支付”模式。通过更精细的管理、更规范的流程和更高效的服务，守好管好群众“看病钱”“救命钱”，推动医保基金使用效益与医疗服务质量双提升，为全省医保事业高质量发展贡献更多“天水智慧”和“天水方案”。

（天水市医疗保障局 供稿）